我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)分析：醫(yī)保談判釋放積極信號(hào) 基金收支平衡仍有諸多困難

前言：近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)集采、談判等新政，將在中國(guó)銷售的國(guó)產(chǎn)仿制藥、創(chuàng)新藥，進(jìn)口藥價(jià)格整體下降。從數(shù)據(jù)看，經(jīng)過(guò)七輪談判，已有835種新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，惠及8.3億人次，平均降價(jià)幅度為63%。同時(shí)，醫(yī)保加大鼓勵(lì)創(chuàng)新力度，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)推出，健全“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系。不過(guò)，醫(yī)?；痣m然掌握3萬(wàn)億元，但是需要負(fù)擔(dān)的范圍也不斷擴(kuò)大，而商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)有望緩解基金壓力。

1、醫(yī)療保障的核心是平衡支付和臨床獲益

根據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展深度分析與投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告（2024-2031年）》顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

目前，全球醫(yī)療保障體系四種模式中，“英國(guó)式”和“日本式”公平可及性最高；“美國(guó)式”醫(yī)療水平最高，藥品自由定價(jià)；“德國(guó)式”在公平可及的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)最大程度的高效和鼓勵(lì)創(chuàng)新，建立了最完善的多層次醫(yī)療保障體系；我國(guó)近似德國(guó)，已逐步建立起城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助為保底、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主體、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)保體系。

全球醫(yī)療保障體系四種模式對(duì)比情況

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目前，我國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系建設(shè)路徑?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”即醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，旨在解決醫(yī)改政策碎片化問(wèn)題，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生水平，為打造優(yōu)質(zhì)高效、公平可及的醫(yī)療保障體系筑牢根基。

2、惠及8.3億人次，進(jìn)醫(yī)保藥品降幅63%

2009年新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)集采、談判等新政，以雷霆之勢(shì)，將在中國(guó)銷售的國(guó)產(chǎn)仿制藥、創(chuàng)新藥，進(jìn)口藥的價(jià)格整體下降。從官方數(shù)據(jù)看，經(jīng)過(guò)七輪談判，已有835種新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，惠及8.3億人次，通過(guò)降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷為患者減負(fù)超8800億元。從砍價(jià)力度上看，91個(gè)新納入藥品中，89個(gè)是通過(guò)談判或競(jìng)價(jià)進(jìn)醫(yī)保的，平均降價(jià)幅度為63%。降價(jià)疊加醫(yī)保報(bào)銷，到2025年預(yù)計(jì)將為患者減輕負(fù)擔(dān)超500億元。

2021-2024年我國(guó)保談判成功率及降幅情況

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3、醫(yī)保加大鼓勵(lì)創(chuàng)新力度，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)推出

醫(yī)保一直鼓勵(lì)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥發(fā)展。例如，帶金銷售的集采等新政，節(jié)省中間環(huán)節(jié)水分，為納入更多創(chuàng)新藥騰出足夠的空間；通過(guò)打擊騙保、反腐等，為醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)造公平的營(yíng)商環(huán)境；結(jié)算中的“預(yù)付金制度”，將回款周期從6個(gè)月甚至幾年，縮短至30天，大幅度緩解企業(yè)資金壓力……

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟介紹，初步匡算僅近年來(lái)國(guó)家藥品耗材集采，就為新藥耗、新技術(shù)的準(zhǔn)入，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，騰出超5000億元的醫(yī)?；鹂臻g。

2024年，國(guó)家醫(yī)保局正式推出“全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。具體來(lái)看，進(jìn)醫(yī)保藥品的全部費(fèi)用由基金和參保人共同承擔(dān)，對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和國(guó)家集采中選藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格如果超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由參保人承擔(dān)；實(shí)際價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格和醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。對(duì)于還沒有確定支付標(biāo)準(zhǔn)的談判藥品，國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定，企業(yè)可以提出申請(qǐng)，確定標(biāo)準(zhǔn)后全國(guó)執(zhí)行。

同通用名藥品，醫(yī)保部門鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，以減輕患者負(fù)擔(dān)。也就是說(shuō)，藥企在一定范圍內(nèi)掌握創(chuàng)新藥的定價(jià)權(quán)，其主要原因是百濟(jì)神州、傳奇生物，新一代的康方生物、迪哲醫(yī)藥等創(chuàng)新藥企嶄露頭角。

在2024輪醫(yī)保談判中，新增的91個(gè)藥品中，有65個(gè)是國(guó)產(chǎn)藥，占比超過(guò)70%。

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4、醫(yī)保支持商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)發(fā)展，行業(yè)仍面臨諸多困難

此外，醫(yī)保也將采取措施推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，包括用醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司，醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等，健全“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系。“1”即構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”即完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”即引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等其他保障力量發(fā)揮作用。加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地實(shí)施。

中國(guó)醫(yī)療保障體系

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不過(guò)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也面臨諸多困難。醫(yī)保基金作為“第一支付方”，雖然掌握3萬(wàn)億元，但是需要負(fù)擔(dān)的范圍也不斷擴(kuò)大，客觀上給基金增加壓力。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2018-2023年，我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支出超10萬(wàn)億元，平均年增速11.6%；2023年醫(yī)?；鹗杖?.3萬(wàn)億元，支出已超過(guò)2.8萬(wàn)億元，結(jié)余5039.59億元。

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其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已迎來(lái)緊平衡，2023年，居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)存僅有112.06億元；相較而言，2023年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余有4927.53億元。

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而造成這種現(xiàn)象的原因是人口自然增長(zhǎng)率、人均可支配收入增加、疾病譜變化和年齡結(jié)構(gòu)變化，尤其是人口老齡化給基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)及醫(yī)保基金支出帶來(lái)不小挑戰(zhàn)，并且不斷嚴(yán)重。

不過(guò)，近年來(lái)，市場(chǎng)上涌現(xiàn)多種商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋了創(chuàng)新藥物和醫(yī)療器械，常見的包括惠民保、重大疾病保險(xiǎn)以及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等。保險(xiǎn)“新國(guó)十條”明確指出，要將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍。因此，在國(guó)家倡導(dǎo)建立多層次保障體系大背景下，藥險(xiǎn)融合發(fā)展需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)。（WYD）